肉毒杆菌注射治疗膀胱过动症：安全有效的新选择

肉毒桿菌注射治療膀胱過動症的原理

膀胱過動症是一種常見的泌尿系統疾病，其特徵是膀胱不自主地收縮，導致患者出現尿急、頻尿，甚至急迫性尿失禁等症狀，嚴重影響生活品質。傳統治療方式包括行為治療、骨盆底肌肉訓練及口服藥物，但部分患者對這些治療反應不佳或無法耐受副作用。近年來，肉毒桿菌注射已成為治療膀胱過動症的一項重要突破，為患者提供了新的選擇。

肉毒桿菌素（Botulinum Toxin）是一種由肉毒桿菌產生的神經毒素，其治療原理在於阻斷神經肌肉接頭的訊號傳遞。在正常生理狀態下，當神經衝動到達神經末梢時，會釋放一種名為乙醯膽鹼（Acetylcholine）的神經傳導物質。乙醯膽鹼與膀胱逼尿肌上的受體結合，從而引發肌肉收縮，促使排尿。然而，在膀胱過動症患者中，膀胱逼尿肌可能出現不穩定或過度的收縮，導致上述令人困擾的症狀。

當肉毒桿菌素被注射到膀胱逼尿肌後，它會選擇性地作用於神經末梢，抑制乙醯膽鹼的釋放。這個過程就像暫時「癱瘓」了神經與肌肉之間的溝通橋樑。具體而言，肉毒桿菌素會切割一種名為SNAP-25的蛋白質，此蛋白質是神經末梢釋放囊泡（內含乙醯膽鹼）所必需的。一旦釋放過程被阻斷，膀胱逼尿肌便無法接收到收縮的指令，從而達到放鬆膀胱、增加膀胱儲尿容量、減少不自主收縮的效果。這種作用是可逆的，因為神經末梢會隨著時間再生新的蛋白質，重新建立連接，這也解釋了療效的暫時性。

透過這種精準的機制，肉毒桿菌注射能有效緩解膀胱過動症的核心症狀：

• 減輕尿急感：膀胱過度活動被抑制，急迫感顯著下降。
• 減少排尿次數：膀胱容量增加，患者無需頻繁跑廁所。
• 控制急迫性尿失禁：由於不自主收縮減少，漏尿情況得到大幅改善。

這種治療直接作用於病灶，避免了口服藥物可能帶來的全身性副作用（如口乾、便秘、視力模糊等），為中重度膀胱過動症患者帶來了更為針對性的治療方案。

肉毒桿菌注射的適應症與禁忌症

並非所有膀胱過動症患者都適合立即接受肉毒桿菌注射治療。這項療法通常被視為第二線或第三線選擇，意味著當第一線的保守治療效果不彰時才會考慮。明確的適應症與禁忌症是確保治療安全與有效的關鍵。

哪些患者適合接受肉毒桿菌注射？

根據香港泌尿外科學會及國際治療指引，以下族群較適合考慮此治療：

• 對口服藥物治療無效或不耐受者：這是最主要的適應症。許多患者使用抗膽鹼藥物或β3腎上腺素受體促效劑後，症狀改善有限，或因為嚴重副作用（如極度口乾、便秘、認知功能影響）而無法繼續用藥。
• 中至重度膀胱過動症患者：症狀嚴重影響日常生活、社交與工作，且透過排尿日記等工具客觀評估後，確診為中重度患者。
• 以急迫性尿失禁為主要表現者：肉毒桿菌注射對於減少急迫性漏尿事件效果尤為顯著。
• 神經性膀胱過動症患者：例如因脊髓損傷、多發性硬化症、中風等神經系統疾病導致的膀胱過動，肉毒桿菌注射是重要的治療選項之一。

一項在香港進行的本地研究顯示，在對傳統口服藥物反應不佳的膀胱過動症患者中，約有75%在接受肉毒桿菌注射後，尿急和急迫性尿失禁症狀得到超過50%的改善。這為本地患者提供了有力的實證參考。

哪些情況不適合或需要謹慎使用？

為了患者安全，有以下情況者通常不建議或需極度謹慎評估後方可進行注射：

• 對肉毒桿菌素製劑任何成分過敏者：這是絕對禁忌症。
• 懷孕或哺乳期婦女：由於安全性數據不足，一般不建議在此期間施打。
• 患有神經肌肉傳導疾病者：如重症肌無力、蘭伯特-伊頓症候群等，注射可能加劇全身肌肉無力，風險極高。
• 活動性尿路感染：必須先治癒感染，才能進行注射，否則可能導致感染擴散或膿瘍形成。
• 有明顯排尿困難或尿瀦留（餘尿過多）病史者：肉毒桿菌可能進一步削弱膀胱收縮力，導致尿瀦留風險大增。這類患者需詳細評估其通尿肌收縮力及餘尿量。
• 凝血功能障礙或正在服用抗凝血劑者：注射過程可能增加出血風險，需與醫師充分討論並進行必要調整。

總之，患者必須經過泌尿科專科醫師的詳細評估，包括病史詢問、理學檢查、尿液分析、尿動力學檢查等，才能確定是否為合適的候選人。

肉毒桿菌注射的流程

肉毒桿菌注射治療膀胱過動症是一個門診程序，通常不需要全身麻醉，但過程需要嚴謹的規劃與執行。完整的流程可分為術前評估、注射執行與術後護理三個階段。

術前評估與準備

在決定注射前，醫師會進行全面的評估，以確保治療的適切性與安全性。評估內容包括：

• 詳細病史與症狀評估：了解症狀的性質、嚴重程度、持續時間及對生活的影響。患者通常需要記錄3至7天的排尿日記，詳細記錄飲水、排尿時間、尿量及尿失禁事件。
• 理學檢查與尿液檢查：排除活動性尿路感染或其他可能引起類似症狀的疾病。
• 尿動力學檢查：這是關鍵的檢查。透過導管測量膀胱壓力、容量及功能，確認是否存在逼尿肌過度活動，並評估膀胱的收縮力與排空能力。若患者本身排空能力已不佳（餘尿量多），則需慎重考慮。
• 患者教育與知情同意：醫師會詳細解釋治療的原理、預期效果、可能副作用（特別是尿瀦留風險及需要暫時自我導尿的可能性）、療效持續時間及費用。患者必須在充分了解後簽署同意書。

注射方法與劑量

注射過程通常在門診手術室進行，採用局部麻醉（膀胱內灌注麻醉劑）或輕度鎮靜，患者保持清醒但放鬆。步驟如下：

1. 患者取截石位（類似婦科檢查姿勢），進行會陰部消毒。
2. 醫師將帶有注射針的膀胱鏡經尿道放入膀胱。膀胱鏡是一種細長、帶有鏡頭的器械，可讓醫師清晰觀察膀胱內壁。
3. 在膀胱鏡視野引導下，醫師使用細針將肉毒桿菌素溶液均勻注射到膀胱逼尿肌的多個點位。注射點通常避開膀胱三角區（輸尿管開口與尿道內口區域），以減少影響輸尿管排尿及加重尿瀦留的風險。
4. 注射總劑量根據患者病情及所用產品品牌（如Botox®）而定，國際上常用劑量為100單位（U），對於神經性膀胱過動症可能需要更高劑量（如200U）。香港的臨床實踐也多遵循此標準。
5. 整個過程約需15至30分鐘。完成後取出膀胱鏡，患者休息片刻即可回家，無需住院。

術後護理與觀察

注射後並無特殊傷口，但需注意以下事項：

• 短期觀察：術後可能會有輕微血尿、小便刺痛或頻尿感，這些通常在一兩天內緩解。
• 監測排尿狀況：最重要的護理是觀察排尿是否順暢。由於膀胱收縮力暫時減弱，部分患者可能出現排尿困難或無法自行排尿（尿瀦留）。醫師會教導患者如何監測，並可能安排術後數日回院測量餘尿量。
• 導尿準備：如果發生尿瀦留，患者可能需要學習「間歇性自我導尿」，即每日數次自行用導尿管排空膀胱，直到膀胱功能恢復（通常數週至數月）。這是一項暫時性的措施，但必須在術前就做好心理與技術準備。
• 預防感染：多喝水以稀釋尿液，保持排尿通暢。若出現發燒、畏寒、腰痛或小便劇痛，應立即就醫，可能是尿路感染的徵兆。
• 效果出現時間：肉毒桿菌的效果並非立即顯現，通常需要一到兩週才會開始感覺到症狀改善，最大效果出現在注射後四到六週。

肉毒桿菌注射的療效與副作用

肉毒桿菌注射為膀胱過動症患者帶來了顯著的症狀改善，但同時也存在需要正視的副作用。了解療效與副作用的全貌，有助於患者建立合理的期望並做好管理。

療效維持時間

肉毒桿菌素的作用並非永久性。隨著時間推移，被抑制的神經末梢會逐漸再生，重新建立與肌肉的連接，膀胱過動的症狀也可能慢慢復發。一般而言，單次注射的療效可維持6至9個月，平均約為半年。根據香港醫院管理局轄下醫院過往的臨床數據，約有八成患者在一次注射後，症狀獲得顯著改善（如每日急迫性尿失禁次數減少50%以上），且效果平均維持約7個月。當效果開始減退時，患者可以考慮接受重複注射。研究顯示，重複注射同樣安全有效，且療效維持時間可能與首次注射相當。

常見副作用：尿瀦留、尿路感染等

任何治療皆有風險，肉毒桿菌注射最常見的副作用與其作用機制直接相關：

值得注意的是，尿瀦留的風險在神經性膀胱過動症患者中更高，可能超過30%。

如何處理副作用？

完善的術前評估與術後管理能有效預防和處理副作用：

• 尿瀦留的處理：這是可預期且可管理的副作用。一旦發生，解決方法是「間歇性清潔導尿」。患者或家屬會在接受注射前就被教導如何操作。導尿頻率視餘尿量而定，可能從每日2次到4次不等。隨著肉毒桿菌效果逐漸減弱，膀胱收縮力恢復，大多數患者可在數週至數月內停止導尿。極少數情況下，若長期無法自行排尿，可能需要留置導尿管一段時間。
• 尿路感染的預防與治療：預防勝於治療。措施包括：術後多喝水、保持導尿過程的無菌技術、規律排空膀胱（無論自行排尿或導尿）。若發生感染，需使用抗生素治療。反覆感染者，醫師可能會建議使用預防性低劑量抗生素。
• 其他副作用：輕微血尿或疼痛通常觀察即可，多喝水有助於緩解。若出現疑似全身無力的症狀（如眼瞼下垂、吞嚥困難、呼吸費力），雖極為罕見，但屬急症，必須立即就醫。

總體而言，在專科醫師的監控下，這些副作用大多是暫時且可控制的，其帶來的生活品質改善往往大於副作用帶來的不便。

肉毒桿菌注射的長期管理與注意事項

接受肉毒桿菌注射治療膀胱過動症並非一勞永逸，它是一段需要醫病雙方共同參與的長期管理過程。良好的長期管理能最大化治療效益，並將風險降至最低。

定期複查，評估療效

注射後，患者需要與醫師保持定期聯繫，進行追蹤評估。通常的複查時間點包括：注射後1個月、3個月及6個月。評估內容包括：

• 症狀改善程度：透過問卷（如OAB-q）或排尿日記，客觀比較治療前後的排尿頻率、尿急次數、尿失禁事件數。
• 餘尿量測量：特別是在注射後初期，透過超音波掃描測量排尿後的膀胱餘尿量，這是監測是否發生尿瀦留的重要指標。若餘尿量持續超過100-150毫升，可能需要繼續或調整導尿計劃。
• 生活品質評估：了解治療對患者社交、工作、情緒及睡眠的影響。
• 副作用監測：詢問是否有尿路感染、排尿困難或其他不適。

這些複查有助於醫師判斷本次注射的療效與副作用情況，並為未來是否及何時需要再次注射提供決策依據。

注意預防尿路感染

由於膀胱排空可能不完全，接受肉毒桿菌注射的患者長期面臨較高的尿路感染風險。預防措施應融入日常生活：

• 充足飲水：每天飲用足夠水分（約1.5-2公升），定時排尿，勿憋尿，以降低細菌在膀胱內滋生的機會。
• 良好的導尿習慣：對於需要間歇導尿的患者，務必嚴格遵守無菌或清潔技術，使用一次性導尿管，並保持會陰部清潔。
• 觀察感染跡象：熟悉尿路感染的症狀，如小便混濁、有異味、灼熱感加重、下腹脹痛、甚至發燒、發冷。一旦出現，應儘快就醫驗尿並接受治療。
• 考慮輔助產品：部分醫師可能建議使用蔓越莓萃取物（雖證據力不一）或預防性抗生素（針對反覆感染者），但均需在醫師指導下使用。